Wat is er gebeurd?
Tijdens het verwijderen van de gyro op de pipe site werd een opdracht gegeven om de boorpijp te draaien, terwijl de hydraulische Pipe Site-klem nog gesloten was. Hierdoor draaide de klem onverwacht 180 graden mee met de boorpijp. Dit veroorzaakte een onveilige situatie, waarbij sprake was van potentieel ernstig letselrisico.

Wat ging goed

• De uitvoerder bevond zich niet in de “line of fire” op het moment van de beweging.
• Werk werd direct stilgelegd met een “stop, stop, stop”-signaal.

• ​​​​​De monteur gaf zonder afstemming via portofoon opdracht tot draaien

• De uitvoerder had de kettingtang verwijderd maar de hydraulische klem nog niet ontgrendeld.

• Er werd ten onrechte aangenomen dat de klem al open stond.

• Slechts één portofoon aanwezig op pipe site → communicatie liep via één persoon.

• Geen visuele of technische verificatie dat de klem open was.

• Risico van de klem niet besproken tijdens dagstart.

1. ​​​Verificatie verplicht stellen: Een opdracht via portofoon mag pas worden uitgevoerd na expliciete bevestiging (check-back);
2. Dubbele portofoons op pipe site: Altijd minimaal twee portofoons aanwezig én in gebruik;
3. Verbeter visuele controle: Onderzoek naar inzet van waarschuwingssignalen (bijv. rood lampje bij gesloten klem) en cameratoezicht op pipe site;
4. Bewustwording en cultuur: Herken en bespreek routinefouten. Stel altijd kritische vragen, ook aan ervaren collega’s;
5. Dagstart verbeteren: Alle risico’s en kritieke onderdelen (zoals klemmen en breakout units) structureel bespreken.

✅ Check – Check – Dubbelcheck voor iedere actie
✅ Werk buiten de line of fire
✅ Gebruik en controleer portofoons vooraf
✅ Geen aannames – altijd verifiëren
✅ Meld onduidelijkheden direct – STOP werk bij twijfel